As fraudes em saúde suplementar são expressivas – os prejuízos chegam a quase R$ 20 bilhões, segundo o Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS). E o problema está ficando maior. Em 2022, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) identificou que empresas de fachada se valiam de “beneficiários laranjas” e até de falsos prestadores de serviço para solicitar reembolso indevidamente, um esquema que provocou prejuízos de cerca de R$ 40 milhões. “É urgente que todos entendam que os prejudicados com essas práticas não são apenas as operadoras, mas as empresas contratantes, os prestadores, os colaboradores, os corretores e os beneficiários”, afirma Eduardo Malaco, diretor de operações da Care Plus, operadora de saúde premium com mais de 30 anos de mercado.

Novas fraudes se somam a práticas irregulares antigas. Não é incomum, por exemplo, que o valor de uma consulta seja superdimensionado ou se transforme em dois ou mais recibos para que a clínica e/ou o paciente obtenha lucro ilegal com o ressarcimento. Também não é incomum o pedido de reembolso sem que o pagamento tenha sido feito (o “reembolso sem desembolso”). Omissão de uma doença preexistente e empréstimo da carteirinha a outra pessoa também estão entre as práticas irregulares. A esses desperdícios somam-se as intervenções desnecessárias, que causam não apenas aborrecimento ao paciente, mas, em alguns casos, risco à sua saúde.

No caso dos planos corporativos, mercado em que a Care Plus atua, os descaminhos prejudicam todo o ciclo dos RHs das companhias, e a conta é simples de ser feita: se na renovação do contrato a empresa precisar pagar a mais pelo plano de saúde (encarecido por fraudes, abusos e desperdícios), isso impactará diretamente o investimento interno às áreas e aos benefícios de seus colaboradores. São menos verbas destinadas a vale-refeição e alimentação, cursos de aperfeiçoamento profissional, parcerias voltadas à qualidade de vida e até melhorias nos próprios planos de saúde. Eduardo ressalta que “a fraude coloca o interesse de alguns poucos indivíduos na frente do interesse coletivo”.

Para combater a crescente má prática no segmento, as operadoras têm aprimorado seus sistemas e processos de mitigação de fraudes. Na Care Plus, há um fluxo sofisticado que alia o uso de tecnologia à análise humana para detecção de eventuais desperdícios e desvios. O diretor destaca ações de capacitação das equipes e investimento em tecnologia: “Apostamos em nossos talentos e promovemos treinamentos periódicos para incentivá-los e prepará-los para agir rapidamente, apoiados por uma plataforma de tecnologia com mais de 30 anos de inteligência de negócio embarcada, em que dobramos nossos investimentos em aperfeiçoamento nos últimos anos.”

Outro investimento é em data analytics. “Com a ferramenta, entendemos melhor a utilização dos recursos, o que nos permite diagnósticos mais rápidos sobre os quais se apoiam os planos de ação.”

Na Care Plus, explica o executivo, as ações de conscientização também fazem parte da estratégia. Há dois anos, a campanha Trago Verdades leva informações sobre o combate às fraudes e desperdícios às pessoas, além de conectá-las a um canal exclusivo de denúncias. A iniciativa já soma mais de 3 milhões de impressões e 11 mil cliques. “Estamos engajados no combate à desonestidade e à falta de ética na saúde, mas essa é uma luta que não podemos lutar sozinhos. A participação de beneficiários, clientes, prestadores de serviços e fornecedores é essencial.”

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